معاون بیمه خدمات سلامت سازمان بیمه سلامت، ضمن آنکه اجرای دستورالعمل‌های ابلاغی از سوی وزارت بهداشت را در صیانت از منابع سازمان بیمه سلامت موثر دانست، یکی از راه‌های تحقق این هدف را منطقی کردن ارائه خدمات به بیمه‌شدگان خواند.
۰
تاریخ انتشارشنبه ۷ دی ۱۳۹۸ - ۰۹:۲۷
کد مطلب : ۱۱۰۶
صرفه‌جویی‌های مالی بیمه سلامت به معنای کاهش پوشش‌های بیمه‌ای است؟
به گزارش پایگاه خبری خبردارو به نقل از ایسنا، دکتر کوروش فرزین با تاکید بر اینکه سازمان بیمه سلامت هیچ برنامه‌ای برای حذف یا کاهش بسته خدمتی خود ندارد، گفت: تمام اقداماتی که در صدد اجرای آن هستیم برای منطقی کردن دریافت خدمات از سوی بیمه‌شدگان‌مان است. در راستای تبعیت از قانون بودجه، قانون برنامه ششم توسعه و قانون خرید راهبردی خدمات موظف هستیم خدمات خود را بر اساس راهنماهای بالینی و دستورالعمل‌های ابلاغی از سوی وزارت بهداشت طراحی کنیم.
وی در ادامه با تاکید بر لزوم جلوگیری از ارائه خدمات القایی، اظهار کرد: بر همین اساس ابتدا باید به تعریفی واحد از خدمات القایی برسیم. خدمات القایی به آن دسته از خدماتی گفته می‌شود که فرد می‌تواند بدون هیچ محدودیتی دریافت کند؛ به عنوان مثال یک فرد می‌تواند در طول یک روز به پزشکان مختلفی مراجعه کرده و درخواست تجویز سونوگرافی داشته و خدمت را در مراکز مختلفی بدون هیچ محدودیتی دریافت کند. این دسته از خدمات علی‌رغم نیاز واقعی فرد و با اصرار خودش به صورت مکرر درخواست می‌شود.
فرزین ادامه داد: برای جلوگیری از ارائه خدمات القایی در حال راه‌اندازی نظام نسخه‌نویسی الکترونیک، تعریف اسامی افراد در سامانه‌ها و بهبود عملکرد سامانه‌های اینترنتی خود هستیم. در این صورت قواعد و قوانین در سامانه‌ها تعریف شده و مراکز درمانی و ارائه دهنده خدمت طرف قرارداد ما با در نظر گرفتن سابقه تجویزهای پیشین بیمار، خدمات را به او ارائه می‌دهند. به طور مثال طبق راهنماهای بالینی اعلام شده از سوی وزارت بهداشت که ما نیز موظف به اجرای آن هستیم، هر مادر باردار در طول دوره بارداری خود می‌تواند ۴ بار خدمت سونوگرافی دریافت کند و در صورتی که تمایل به انجام سونوگرافی به تعداد بیشتری داشته باشد خودش باید وجه آن را پرداخت کند.
وی به توضیح بیشتر این مورد پرداخت و تصریح کرد: پایبندی به راهنماهای بالینی تعریف شده از سوی وزارت بهداشت تنها به حوزه خدمات پاراکلنیک محدود نمی‌شود؛ بلکه اگر برای بیماری به تشخیص پزشک دارویی با دوز مشخص تجویز شود، با اتمام دوره مورد نظر پزشک، دارو با همان دوز برای دوره بعدی تمدید نمی‌شود و دارو تحت پوشش بیمه به او تعلق نمی‌گیرد.
معاون بیمه خدمات سلامت سازمان بیمه سلامت با بیان اینکه برای ارائه دارو به بیماران خاص محدودیتی نداشته‌ایم، افزود: برای برخی داروها مانند داروی بیماران هموفیلی کد اصالت قائل شده‌ایم؛ در این صورت هنگامی که دارو در اختیار بیمار هموفیلی قرار می‌گیرد، کد اصالت دارو سوخته و دیگر دارو قابلت ورود به چرخه خرید و فروش قانونی را ندارد؛ از این رو بیمار تنها به میزان نیازش دارو دریافت می‌کند.
وی گفت: با تقویت زیرساخت‌های الکترونیک به دنبال اجرای قوانین هستیم تا از این طریق بسته‌های خدمتی که هزینه‌های زیادی هم برای سازمان به دنبال دارد را منطقی کنیم اما، نکته قابل توجه این است که با این کار به هیچ عنوان قرار نیست مردم دچار محدودیت یا محرومیت از خدمت شوند، بلکه بیمار باید بر اساس نیاز خود خدمات را دریافت کند نه بر اساس تقاضای خودش؛ چرا که گاهی افزایش دریافت یک خدمت هیچ فایده‌ای برای بیمار نخواهد داشت. به طور مثال نتایج آزمایش هموگلوبین A۱C هر سه ماه یک بار موثر خواهد بود. بنابراین یک فرد تنها ۴ بار در سال می‌تواند این آزمایش را به شکل موثر انجام دهد.
معاون بیمه خدمات سلامت سازمان بیمه سلامت، در پایان ضمن تاکید مجدد بر اینکه سیاست‌های اتخاذ شده برای منطقی کردن خدمات بر اساس دستورالعمل‌های ابلاغ شده از سوی وزارت بهداشت صورت می‌گیرد و نه دستورالعمل‌های داخلی سازمان بیمه سلامت، گفت: اجرای این سیاست‌ها همچنین به ما کمک می‌کند تا از منابع خود جهت رفاه حال بیشتر بیمه‌شدگان‌مان، صیانت کنیم.
انتهای پیام
وی در ادامه با تاکید بر لزوم جلوگیری از ارائه خدمات القایی، اظهار کرد: بر همین اساس ابتدا باید به تعریفی واحد از خدمات القایی برسیم. خدمات القایی به آن دسته از خدماتی گفته می‌شود که فرد می‌تواند بدون هیچ محدودیتی دریافت کند؛ به عنوان مثال یک فرد می‌تواند در طول یک روز به پزشکان مختلفی مراجعه کرده و درخواست تجویز سونوگرافی داشته و خدمت را در مراکز مختلفی بدون هیچ محدودیتی دریافت کند. این دسته از خدمات علی‌رغم نیاز واقعی فرد و با اصرار خودش به صورت مکرر درخواست می‌شود.
فرزین ادامه داد: برای جلوگیری از ارائه خدمات القایی در حال راه‌اندازی نظام نسخه‌نویسی الکترونیک، تعریف اسامی افراد در سامانه‌ها و بهبود عملکرد سامانه‌های اینترنتی خود هستیم. در این صورت قواعد و قوانین در سامانه‌ها تعریف شده و مراکز درمانی و ارائه دهنده خدمت طرف قرارداد ما با در نظر گرفتن سابقه تجویزهای پیشین بیمار، خدمات را به او ارائه می‌دهند. به طور مثال طبق راهنماهای بالینی اعلام شده از سوی وزارت بهداشت که ما نیز موظف به اجرای آن هستیم، هر مادر باردار در طول دوره بارداری خود می‌تواند ۴ بار خدمت سونوگرافی دریافت کند و در صورتی که تمایل به انجام سونوگرافی به تعداد بیشتری داشته باشد خودش باید وجه آن را پرداخت کند.
وی به توضیح بیشتر این مورد پرداخت و تصریح کرد: پایبندی به راهنماهای بالینی تعریف شده از سوی وزارت بهداشت تنها به حوزه خدمات پاراکلنیک محدود نمی‌شود؛ بلکه اگر برای بیماری به تشخیص پزشک دارویی با دوز مشخص تجویز شود، با اتمام دوره مورد نظر پزشک، دارو با همان دوز برای دوره بعدی تمدید نمی‌شود و دارو تحت پوشش بیمه به او تعلق نمی‌گیرد.
معاون بیمه خدمات سلامت سازمان بیمه سلامت با بیان اینکه برای ارائه دارو به بیماران خاص محدودیتی نداشته‌ایم، افزود: برای برخی داروها مانند داروی بیماران هموفیلی کد اصالت قائل شده‌ایم؛ در این صورت هنگامی که دارو در اختیار بیمار هموفیلی قرار می‌گیرد، کد اصالت دارو سوخته و دیگر دارو قابلت ورود به چرخه خرید و فروش قانونی را ندارد؛ از این رو بیمار تنها به میزان نیازش دارو دریافت می‌کند.
وی گفت: با تقویت زیرساخت‌های الکترونیک به دنبال اجرای قوانین هستیم تا از این طریق بسته‌های خدمتی که هزینه‌های زیادی هم برای سازمان به دنبال دارد را منطقی کنیم اما، نکته قابل توجه این است که با این کار به هیچ عنوان قرار نیست مردم دچار محدودیت یا محرومیت از خدمت شوند، بلکه بیمار باید بر اساس نیاز خود خدمات را دریافت کند نه بر اساس تقاضای خودش؛ چرا که گاهی افزایش دریافت یک خدمت هیچ فایده‌ای برای بیمار نخواهد داشت. به طور مثال نتایج آزمایش هموگلوبین A۱C هر سه ماه یک بار موثر خواهد بود. بنابراین یک فرد تنها ۴ بار در سال می‌تواند این آزمایش را به شکل موثر انجام دهد.
معاون بیمه خدمات سلامت سازمان بیمه سلامت، در پایان ضمن تاکید مجدد بر اینکه سیاست‌های اتخاذ شده برای منطقی کردن خدمات بر اساس دستورالعمل‌های ابلاغ شده از سوی وزارت بهداشت صورت می‌گیرد و نه دستورالعمل‌های داخلی سازمان بیمه سلامت، گفت: اجرای این سیاست‌ها همچنین به ما کمک می‌کند تا از منابع خود جهت رفاه حال بیشتر بیمه‌شدگان‌مان، صیانت کنیم.
انتهای پیام
