عضو تیم تخصصی مرکز درمان ناباروری ابن سینا، ضمن برشماری عوامل موثر در ناباروری، عامل "تاخیر در درمان ناباروری" را موثرترین علت در کاهش شانس درمان ناباروری دانست و در این‌باره توضیح داد.
۰
تاریخ انتشاردوشنبه ۲ دی ۱۳۹۸ - ۱۱:۳۰
کد مطلب : ۱۰۶۵
مهم‌ترین عامل در کاهش موفقیت درمان ناباروری
به گزارش پایگاه خبری خبردارو، دکتر سهیلا انصاری‌پور ضمن آنکه "زمان" را عاملی کلیدی در درمان ناباروری دانست، گفت: نخستین نکته‌ای که زوج‌ها باید بدانند و بر اساس آن برای درمان ناباروری اقدام کنند، تعریف ناباروری است که در آن هم عامل "زمان" بسیار مهم است.
وی گفت: در زوجی که سن خانم زیر ۳۵ سال است، ناباروری به یک سال اقدام ناموفق برای بارداری اطلاق می‌شود. اما اگر سن خانم بین ۳۵ تا ۴۰ سال باشد، این مدت به ۶ ماه کاهش می‌یابد. در خانم‌های بالای ۴۰ سال نیز درمان اصلاً نباید به تأخیر بیفتد و باید بلافاصله آغاز شود. بازه‌های انتظار برای زوج‌هایی است که مشکل زمینه‌ای یا عوامل خطرساز ناباروری را ندارند. منظور از عوامل خطرساز عواملی مانند سابقه ناباروری در خانواده، سابقه سقط مکرر، سابقه ابتلا به «اندومتریوز» در خودِ خانم یا خانواده‌اش، سابقه یائسگی زودرس در خانواده، سابقه ابتلا به سندرم تخمدان پلی‌کیستیک، سابقه جراحی در ناحیه لگن در خانم، سابقه آسیب به بیضه و سابقه ابتلا به واریکوسل در آقا است. در چنین مواردی باید هرچه زودتر برای درمان ناباروری اقدام کرد.
وی گذشت زمان را یکی از عوامل تشدیدکننده ناباروری دانست و تاکید کرد: متأسفانه برخی از زوج‌ها به دلایلی مانند مسائل مالی، دشواری رفت‌وآمد و یا توصیه‌های نادرست اطرافیان، به سراغ درمان‌های متفرقه و بی‌اثر می‌روند و با این کار شانس درمان مؤثر را از دست می‌دهند. هرچه زمان بیشتری از ناباروری گذشته باشد، احتمال تشدید علت ناباروری و دشوارتر شدن و پرهزینه‌تر شدن درمان بیشتر می‌شود. برای نمونه، اگر زوجی که علت ناباروری‌شان کاهش تعداد اسپرم آقا است و به همین دلیل انجام لقاح خارج رحمی (IVF) برای آنها ضروری است، وقتی سن خانم زیر ۳۵ سال است برای درمان مراجعه کنند، شانس موفقیت درمان برایشان به مراتب بیشتر از چند سال بعد است. زیرا با گذشت زمان، هم اثرات علل بروز ناباروری شدیدتر می‌شود و هم عامل افزایش سن و کاهش قدرت باروری خانم اضافه می‌شود و شانس موفقیت آی وی اف به شدت کاهش می‌یابد.
این عضو تیم تخصصی مرکز درمان ناباروری ابن‌سینا درباره موارد ضرورت انجام آی وی اف یا لقاح آزمایشگاهی و مدت زمان لازم برای هر سیکل درمان، توضیح داد: در موارد مختلفی ممکن است انجام IVF یا شکل پیشرفته‌تر آن یعنی «میکرواینجکشن» به زوج‌های نابارور پیشنهاد شود. برای نمونه، در مواردی مانند تعداد کم یا ناهنجاری شدید مورفولوژی اسپرم، وجود مشکلات لوله‌ای در خانم و پاسخ ندادن زوج به درمان‌های قبلی، از جمله درمان دارویی یا آی یو آی، انجام IVF ضروری باشد. درمان ناباروری به روش آی وی اف معمولاً با آغاز سیکل قاعدگی خانم آغاز می‌شود. البته ممکن است لازم باشد زوجین از چند ماه قبل درمان‌های کمکی، مانند درمان دارویی برای بهبود کیفیت تخمک و اسپرم یا درمان جراحی مثلاً برای اصلاح وضعیت رحم انجام دهند.
وی افزود: با شروع سیکل قاعدگی، خانم مصرف داروهای تحریک تخمک‌گذاری را آغاز می‌کند و پس از دو هفته و در میانه سیکل، جراحی پانکچر تخمدان، یعنی تخلیه فولیکول‌های حاوی تخمک از تخمدان‌ها با هدایت سونوگرافی انجام می‌شود. سپس اسپرم و تخمک در آزمایشگاه تلقیح داده می‌شوند و جنین‌های تشکیل‌شده در همان سیکل یا سیکل‌های بعدی به رحم خانم منتقل می‌شوند.
این فلوشیپ ناباروری میزان موفقیت IVF را وابسته به عوامل متعدد دانست و تصریح کرد: به‌طور کلی، شانس موفقیت در هر سیکل درمان در مراکز درمان ناباروری معتبر جهان و ایران حدود ۳۵ درصد است. البته عواملی مانند سن خانم، مدت ناباروری و علت ناباروری هم بر شانس موفقیت درمان اثر گذارند. بنابراین، ممکن است لازم باشد درمان سه سیکل تکرار شود تا نتیجه‌بخش باشد. البته این میزان از شانس بارداری طبیعی در هر ماه که ۲۵ درصد است، بیشتر است و متخصصان هم تلاش می‌کنند اقدامات لازم را برای افزایش شانس موفقیت در سیکل نخست انجام دهند. اما زوج‌های نابارور باید صبور باشند و بدانند که تداوم و تکرار درمان، کلید رسیدن به نتیجه است.
انصاری‌پور درباره درمان ناباروری در مبتلایان به اندومتریوز خاطرنشان کرد: بسیار مهم است که مبتلایان به اندومتریوز به متخصصانی مراجعه کنند که در زمینه تشخیص و درمان این بیماری تخصص و تجربه دارند. یکی از علل راه‌اندازی کلینیک اندومتریوز در مرکز درمان ناباروری ابن‌سینا نیز ارتباط اندومتریوز و ناباروری در زنان بوده و خوشبختانه هم متخصصان ناباروری مرکز کاملاً با این بیماری آشنا هستند و در صورت مشاهده علائم، بیمار را به کلینیک اندومتریوز ارجاع می‌دهند و هم متخصصان کلینیک اندومتریوز با در نظر داشتن حفظ توان باروری مبتلایان و در تعامل با همکاران کلینیک ناباروری، مسیر درمان را انتخاب می‌کنند. افزون بر این، زمان مراجعه در مبتلایان به اندومتریوز بسیار مهم است، زیرا با گذشت زمان عوارض این بیماری بر سیستم تولیدمثل بیشتر و شدیدتر می‌شود.
وی وجود سابقه یائسگی زودرس در خانواده را از جمله عوامل خطر ناباروری دانست و افزود: نقش وراثت در ابتلا به نارسایی زودرس تخمدان مشخص شده است. البته، ضرورتاً هر خانمی که مادرش مبتلا به یائسگی زودرس بوده است، خودش هم دچار این عارضه نمی‌شود، اما وجود سابقه خانوادگی یک علامت هشداردهنده است و این دسته از خانم‌ها باید زودتر برای بارداری اقدام کنند و اگر فعلاً امکان ازدواج یا بچه‌دار شدن را ندارند، می‌توانند از خدمات حفظ باروری، یعنی فریز تخمک یا فریز جنین استفاده کنند تا توان باروری خود را برای آینده حفظ کنند. همچنین، گذشته از عامل وراثت، سبک زندگی نیز در این زمینه مؤثر است و خانم‌ها می‌توانند با پرهیز از عوامل آسیب‌زا، مانند استرس، تغذیه نامناسب و استعمال دخانیات، تا حدی عوارض آن را کاهش دهند.
این فلوشیپ ناباروری با اشاره به تأثیر جراحی کیست تخمدان بر قدرت باروری، توضیح داد: در اغلب موارد، کیست ساده تخمدان نیاز به جراحی ندارد و معمولاً کیست‌های بزرگ اندومتریوز ممکن است نیاز به جراحی داشته باشند. اما اگر به هر دلیل جراحی کیست تخمدان انجام شود، یک عامل خطر ناباروری است و خانم باید زودتر برای درمان مراجعه کند. متخصص ناباروری با توجه به نوع کیست جراحی‌شده، بررسی الگوی سیکل‌های قاعدگی و انجام آزمایش ذخیره تخمدان می‌تواند درباره لزوم انجام اقدامات درمانی تصمیم‌گیری کند.
وی ضمن آنکه تنبلی تخمدان یا سندرم تخمدان پلی‌کیستیک را یکی از علل شایع ناباروری خانم‌ها دانست، اظهار کرد: این سندرم باعث بروز اختلالات هورمونی در زنان می‌شود و معمولاً با علائمی مانند بی‌نظمی قاعدگی، رشد موهای زائد در صورت و بدن و بروز آکنه همراه است. اگر دخترخانمی در خانواده‌اش سابقه سندرم تخمدان پلی‌کیستیک دارد، باید وزن خود را متناسب نگه دارد. افزایش وزن باعث تشدید عوارض این سندرم می‌شود و بنابراین، بسیار مهم است که مبتلایان به این سندرم یا افرادی که در معرض خطر ابتلا به آن قرار دارند، دچار اضافه وزن و چاقی نباشند.
انصاری‌پور ادامه داد: پس از ازدواج نیز خانم مبتلا به سندرم تخمدان پلی‌کیستیک که قصد بارداری دارد، نباید آن مدت یک ساله یا شش‌ماهه پیش‌گفته را منتظر بماند و باید زودتر برای درمان اقدام کند. لازم به ذکر است که اگر تنها علت ناباروری، سندرم تخمدان پلی‌کیستیک باشد، پاسخ آن به درمان بسیار خوب است. اما ابتلای خانم به این سندرم نباید ما را از بررسی وضعیت باروری آقا غافل کند. گاهی خانم سال‌ها در سیکل‌های تحریک تخمک‌گذاری قرار می‌گیرد، بدون اینکه وضعیت همسرش بررسی شود.
بنابر اعلام روابط عمومی پژوهشگاه درمان ناباروری ابن‌سینا، این فلوشیپ ناباروری درباره رابطه تعداد جنین انتقال داده‌شده و شانس موفقیت IVF خاطرنشان کرد: یک باور نادرست در مراجعان وجود دارد که هرچه تعداد جنین بیشتری منتقل شود، هم شانس موفقیت درمان بیشتر می‌شود، هم شانس بارداری دوقلویی و چندقلویی افزایش می‌یابد و اینگونه آنها می‌توانند با یک بار درمان صاحب دو یا چند فرزند شوند. این باور نادرست است زیرا نخست، بارداری دوقلویی هفت برابر بارداری تک‌قلویی خطر دارد و سلامت مادر و جنین را تهدید می‌کند. دوم، به‌طور استاندارد باید یک یا حداکثر دو جنین منتقل شود و به‌جای اینکه بر تعداد جنین تمرکز کنیم، باید بر افزایش کیفیت جنین و افزایش کیفیت اندومتر برای لانه‌گزینی جنین تمرکز کنیم. بنابراین، اصرار بر انتقال تعداد بیشتری جنین، در نهایت به ضرر زوج‌هایی است که در سیکل درمان آی وی اف یا میکرواینجکشن قرار دارند.
وی در خاتمه با تأکید بر تأثیر سبک زندگی بر قدرت باروری، افزود: خانم‌ها باید نقش اضافه‌وزن و چاقی را در کاهش توان باروری و کاهش شانس موفقیت درمان ناباروری جدی بگیرند. گاهی مراجعان از خانم‌های چاقی که چند بارداری موفق داشته‌اند، مثال می‌آورند و نمی‌پذیرند که کاهش وزن می‌تواند مؤثر باشد. همچنین، برخی کاهش وزن را امری ناممکن می‌دانند و می‌گویند که ما بارها تلاش کردیم و موفق نشدیم. باید تأکید کنم که اگرچه همه ما خانم‌هایی را دیده‌ایم که به‌رغم چاقی مفرط، مشکل ناباروری نداشته‌اند، اما باید بدانیم که شرایط جسمی هر شخص منحصر به فرد است و مهم‌تر از آن، به‌لحاظ علمی تأثیر رسیدن به وزن متناسب بر بهبود وضعیت باروری به اثبات رسیده است. بنابراین، خانم‌های دچار اضافه‌وزن یا چاقی باید برای رسیدن به وزن متناسب تلاش کنند و حتماً می‌توانند با کمک متخصصان و مشاوران تغذیه و با در پیش گرفتن یک رژیم غذایی و ورزشی مناسب و اصولی، به‌تدریج به وزن متناسب برسند.
انتهای پیام
وی گفت: در زوجی که سن خانم زیر ۳۵ سال است، ناباروری به یک سال اقدام ناموفق برای بارداری اطلاق می‌شود. اما اگر سن خانم بین ۳۵ تا ۴۰ سال باشد، این مدت به ۶ ماه کاهش می‌یابد. در خانم‌های بالای ۴۰ سال نیز درمان اصلاً نباید به تأخیر بیفتد و باید بلافاصله آغاز شود. بازه‌های انتظار برای زوج‌هایی است که مشکل زمینه‌ای یا عوامل خطرساز ناباروری را ندارند. منظور از عوامل خطرساز عواملی مانند سابقه ناباروری در خانواده، سابقه سقط مکرر، سابقه ابتلا به «اندومتریوز» در خودِ خانم یا خانواده‌اش، سابقه یائسگی زودرس در خانواده، سابقه ابتلا به سندرم تخمدان پلی‌کیستیک، سابقه جراحی در ناحیه لگن در خانم، سابقه آسیب به بیضه و سابقه ابتلا به واریکوسل در آقا است. در چنین مواردی باید هرچه زودتر برای درمان ناباروری اقدام کرد.
وی گذشت زمان را یکی از عوامل تشدیدکننده ناباروری دانست و تاکید کرد: متأسفانه برخی از زوج‌ها به دلایلی مانند مسائل مالی، دشواری رفت‌وآمد و یا توصیه‌های نادرست اطرافیان، به سراغ درمان‌های متفرقه و بی‌اثر می‌روند و با این کار شانس درمان مؤثر را از دست می‌دهند. هرچه زمان بیشتری از ناباروری گذشته باشد، احتمال تشدید علت ناباروری و دشوارتر شدن و پرهزینه‌تر شدن درمان بیشتر می‌شود. برای نمونه، اگر زوجی که علت ناباروری‌شان کاهش تعداد اسپرم آقا است و به همین دلیل انجام لقاح خارج رحمی (IVF) برای آنها ضروری است، وقتی سن خانم زیر ۳۵ سال است برای درمان مراجعه کنند، شانس موفقیت درمان برایشان به مراتب بیشتر از چند سال بعد است. زیرا با گذشت زمان، هم اثرات علل بروز ناباروری شدیدتر می‌شود و هم عامل افزایش سن و کاهش قدرت باروری خانم اضافه می‌شود و شانس موفقیت آی وی اف به شدت کاهش می‌یابد.
این عضو تیم تخصصی مرکز درمان ناباروری ابن‌سینا درباره موارد ضرورت انجام آی وی اف یا لقاح آزمایشگاهی و مدت زمان لازم برای هر سیکل درمان، توضیح داد: در موارد مختلفی ممکن است انجام IVF یا شکل پیشرفته‌تر آن یعنی «میکرواینجکشن» به زوج‌های نابارور پیشنهاد شود. برای نمونه، در مواردی مانند تعداد کم یا ناهنجاری شدید مورفولوژی اسپرم، وجود مشکلات لوله‌ای در خانم و پاسخ ندادن زوج به درمان‌های قبلی، از جمله درمان دارویی یا آی یو آی، انجام IVF ضروری باشد. درمان ناباروری به روش آی وی اف معمولاً با آغاز سیکل قاعدگی خانم آغاز می‌شود. البته ممکن است لازم باشد زوجین از چند ماه قبل درمان‌های کمکی، مانند درمان دارویی برای بهبود کیفیت تخمک و اسپرم یا درمان جراحی مثلاً برای اصلاح وضعیت رحم انجام دهند.
وی افزود: با شروع سیکل قاعدگی، خانم مصرف داروهای تحریک تخمک‌گذاری را آغاز می‌کند و پس از دو هفته و در میانه سیکل، جراحی پانکچر تخمدان، یعنی تخلیه فولیکول‌های حاوی تخمک از تخمدان‌ها با هدایت سونوگرافی انجام می‌شود. سپس اسپرم و تخمک در آزمایشگاه تلقیح داده می‌شوند و جنین‌های تشکیل‌شده در همان سیکل یا سیکل‌های بعدی به رحم خانم منتقل می‌شوند.
این فلوشیپ ناباروری میزان موفقیت IVF را وابسته به عوامل متعدد دانست و تصریح کرد: به‌طور کلی، شانس موفقیت در هر سیکل درمان در مراکز درمان ناباروری معتبر جهان و ایران حدود ۳۵ درصد است. البته عواملی مانند سن خانم، مدت ناباروری و علت ناباروری هم بر شانس موفقیت درمان اثر گذارند. بنابراین، ممکن است لازم باشد درمان سه سیکل تکرار شود تا نتیجه‌بخش باشد. البته این میزان از شانس بارداری طبیعی در هر ماه که ۲۵ درصد است، بیشتر است و متخصصان هم تلاش می‌کنند اقدامات لازم را برای افزایش شانس موفقیت در سیکل نخست انجام دهند. اما زوج‌های نابارور باید صبور باشند و بدانند که تداوم و تکرار درمان، کلید رسیدن به نتیجه است.
انصاری‌پور درباره درمان ناباروری در مبتلایان به اندومتریوز خاطرنشان کرد: بسیار مهم است که مبتلایان به اندومتریوز به متخصصانی مراجعه کنند که در زمینه تشخیص و درمان این بیماری تخصص و تجربه دارند. یکی از علل راه‌اندازی کلینیک اندومتریوز در مرکز درمان ناباروری ابن‌سینا نیز ارتباط اندومتریوز و ناباروری در زنان بوده و خوشبختانه هم متخصصان ناباروری مرکز کاملاً با این بیماری آشنا هستند و در صورت مشاهده علائم، بیمار را به کلینیک اندومتریوز ارجاع می‌دهند و هم متخصصان کلینیک اندومتریوز با در نظر داشتن حفظ توان باروری مبتلایان و در تعامل با همکاران کلینیک ناباروری، مسیر درمان را انتخاب می‌کنند. افزون بر این، زمان مراجعه در مبتلایان به اندومتریوز بسیار مهم است، زیرا با گذشت زمان عوارض این بیماری بر سیستم تولیدمثل بیشتر و شدیدتر می‌شود.
وی وجود سابقه یائسگی زودرس در خانواده را از جمله عوامل خطر ناباروری دانست و افزود: نقش وراثت در ابتلا به نارسایی زودرس تخمدان مشخص شده است. البته، ضرورتاً هر خانمی که مادرش مبتلا به یائسگی زودرس بوده است، خودش هم دچار این عارضه نمی‌شود، اما وجود سابقه خانوادگی یک علامت هشداردهنده است و این دسته از خانم‌ها باید زودتر برای بارداری اقدام کنند و اگر فعلاً امکان ازدواج یا بچه‌دار شدن را ندارند، می‌توانند از خدمات حفظ باروری، یعنی فریز تخمک یا فریز جنین استفاده کنند تا توان باروری خود را برای آینده حفظ کنند. همچنین، گذشته از عامل وراثت، سبک زندگی نیز در این زمینه مؤثر است و خانم‌ها می‌توانند با پرهیز از عوامل آسیب‌زا، مانند استرس، تغذیه نامناسب و استعمال دخانیات، تا حدی عوارض آن را کاهش دهند.
این فلوشیپ ناباروری با اشاره به تأثیر جراحی کیست تخمدان بر قدرت باروری، توضیح داد: در اغلب موارد، کیست ساده تخمدان نیاز به جراحی ندارد و معمولاً کیست‌های بزرگ اندومتریوز ممکن است نیاز به جراحی داشته باشند. اما اگر به هر دلیل جراحی کیست تخمدان انجام شود، یک عامل خطر ناباروری است و خانم باید زودتر برای درمان مراجعه کند. متخصص ناباروری با توجه به نوع کیست جراحی‌شده، بررسی الگوی سیکل‌های قاعدگی و انجام آزمایش ذخیره تخمدان می‌تواند درباره لزوم انجام اقدامات درمانی تصمیم‌گیری کند.
وی ضمن آنکه تنبلی تخمدان یا سندرم تخمدان پلی‌کیستیک را یکی از علل شایع ناباروری خانم‌ها دانست، اظهار کرد: این سندرم باعث بروز اختلالات هورمونی در زنان می‌شود و معمولاً با علائمی مانند بی‌نظمی قاعدگی، رشد موهای زائد در صورت و بدن و بروز آکنه همراه است. اگر دخترخانمی در خانواده‌اش سابقه سندرم تخمدان پلی‌کیستیک دارد، باید وزن خود را متناسب نگه دارد. افزایش وزن باعث تشدید عوارض این سندرم می‌شود و بنابراین، بسیار مهم است که مبتلایان به این سندرم یا افرادی که در معرض خطر ابتلا به آن قرار دارند، دچار اضافه وزن و چاقی نباشند.
انصاری‌پور ادامه داد: پس از ازدواج نیز خانم مبتلا به سندرم تخمدان پلی‌کیستیک که قصد بارداری دارد، نباید آن مدت یک ساله یا شش‌ماهه پیش‌گفته را منتظر بماند و باید زودتر برای درمان اقدام کند. لازم به ذکر است که اگر تنها علت ناباروری، سندرم تخمدان پلی‌کیستیک باشد، پاسخ آن به درمان بسیار خوب است. اما ابتلای خانم به این سندرم نباید ما را از بررسی وضعیت باروری آقا غافل کند. گاهی خانم سال‌ها در سیکل‌های تحریک تخمک‌گذاری قرار می‌گیرد، بدون اینکه وضعیت همسرش بررسی شود.
بنابر اعلام روابط عمومی پژوهشگاه درمان ناباروری ابن‌سینا، این فلوشیپ ناباروری درباره رابطه تعداد جنین انتقال داده‌شده و شانس موفقیت IVF خاطرنشان کرد: یک باور نادرست در مراجعان وجود دارد که هرچه تعداد جنین بیشتری منتقل شود، هم شانس موفقیت درمان بیشتر می‌شود، هم شانس بارداری دوقلویی و چندقلویی افزایش می‌یابد و اینگونه آنها می‌توانند با یک بار درمان صاحب دو یا چند فرزند شوند. این باور نادرست است زیرا نخست، بارداری دوقلویی هفت برابر بارداری تک‌قلویی خطر دارد و سلامت مادر و جنین را تهدید می‌کند. دوم، به‌طور استاندارد باید یک یا حداکثر دو جنین منتقل شود و به‌جای اینکه بر تعداد جنین تمرکز کنیم، باید بر افزایش کیفیت جنین و افزایش کیفیت اندومتر برای لانه‌گزینی جنین تمرکز کنیم. بنابراین، اصرار بر انتقال تعداد بیشتری جنین، در نهایت به ضرر زوج‌هایی است که در سیکل درمان آی وی اف یا میکرواینجکشن قرار دارند.
وی در خاتمه با تأکید بر تأثیر سبک زندگی بر قدرت باروری، افزود: خانم‌ها باید نقش اضافه‌وزن و چاقی را در کاهش توان باروری و کاهش شانس موفقیت درمان ناباروری جدی بگیرند. گاهی مراجعان از خانم‌های چاقی که چند بارداری موفق داشته‌اند، مثال می‌آورند و نمی‌پذیرند که کاهش وزن می‌تواند مؤثر باشد. همچنین، برخی کاهش وزن را امری ناممکن می‌دانند و می‌گویند که ما بارها تلاش کردیم و موفق نشدیم. باید تأکید کنم که اگرچه همه ما خانم‌هایی را دیده‌ایم که به‌رغم چاقی مفرط، مشکل ناباروری نداشته‌اند، اما باید بدانیم که شرایط جسمی هر شخص منحصر به فرد است و مهم‌تر از آن، به‌لحاظ علمی تأثیر رسیدن به وزن متناسب بر بهبود وضعیت باروری به اثبات رسیده است. بنابراین، خانم‌های دچار اضافه‌وزن یا چاقی باید برای رسیدن به وزن متناسب تلاش کنند و حتماً می‌توانند با کمک متخصصان و مشاوران تغذیه و با در پیش گرفتن یک رژیم غذایی و ورزشی مناسب و اصولی، به‌تدریج به وزن متناسب برسند.
انتهای پیام
